УТВЕРЖДЕНА

Постановлением правительства Еврейской автономной области
от 29.11.2017 № 476-пп

(Форма)

(наименование органа

местного самоуправления)
от 	,
(Ф.И.О заявителя (лей)
проживающего (их) по адресу: 

(электронный адрес, контактный телефон, факс)

Заявление
о бесплатном предоставлении земельного участка, находящегося в государственной, муниципальной собственности, или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, для осуществления индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства инвалидам с детства, постоянно проживающим на территории Еврейской автономной области

В связи с тем, что я являюсь инвалидом с детства, постоянно проживающим на территории Еврейской автономной области, прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок из категории земель населенных пунктов, с видом разрешенного использования 

(указать вид разрешенного использования
	  ,
«индивидуальное жилищное строительство» либо «ведение личного подсобного хозяйства»)

с кадастровым номером		, общей площадью		 кв. м,	
расположенный в границах		
	(указывается населенный пункт, адрес	
	.	
(если адрес не известен, указываются адресные ориентиры)		
Ранее мне не предоставлялись земельные участки в собственность бесплатно по основаниям, предусмотренным федеральным и (или) областным законодательством.
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и даю согласие на проверку указанных в заявлении сведений и обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Паспорт: серия		, №		, выдан		
	«		»		20		г.	

Перечень прилагаемых документов:
1.		на		л. в		экз.;	
2.		на		л. в		экз.;	
3.		на		л. в		экз.;	
4.		на		л. в		экз.;	
5.		на		л. в		экз.;	

	час.		мин.	«		»		20		г.	

(подпись)		(Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)