УТВЕРЖДЕНА

Постановлением правительства Еврейской автономной области
от 29.11.2017 № 476-пп

(Форма)

(наименование органа

местного самоуправления)
от 	,
(Ф.И.О заявителя (лей)
проживающего (их) по адресу: 

(электронный адрес, контактный телефон, факс)

Заявление
о бесплатном предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, гражданину, которому такой участок предоставлен на праве аренды или безвозмездного пользования для индивидуального жилищного строительства при условии, что данный гражданин имеет право на получение дополнительных мер социальной поддержки в виде материнского (семейного) капитала, предусмотренных Федеральным законом от 29.12.2006 № 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» и (или) законом Еврейской автономной области от 29.06.2011 № 965-ОЗ «О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей»

Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок с видом разрешенного использования «индивидуальное жилищное строительство», с кадастровым номером  	,

общей площадью  	  кв. м,

расположенный в границах  
(указывается населенный пункт, адрес
	,
(если адрес не известен, указываются адресные ориентиры)
предоставленный мне на праве  
(указать вид права, а также реквизиты правоустанавливающих
	  . 
документов (договора аренды или безвозмездного пользования земельным участком)
Государственный сертификат (сертификат) на материнский (семейный)
капитал  	  .
(указать реквизиты документов)
Ранее мне не предоставлялись земельные участки в собственность бесплатно по основаниям, предусмотренным федеральным и (или) областным законодательством.
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и даю согласие на проверку указанных в заявлении сведений и обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Паспорт: серия		, №		, выдан		
	«		»		20		г.	

Перечень прилагаемых документов:
1.		на		л. в		экз.;	
2.		на		л. в		экз.;	
3.		на		л. в		экз.;	
4.		на		л. в		экз.;	
5.		на		л. в		экз.;	

(подпись)		(Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)