УТВЕРЖДЕНА

Постановлением правительства Еврейской автономной области
от 29.11.2017 № 476-пп

(в ред. постановления правительства ЕАО
от 20.02.2019 N 32-пп)

(Форма)

(наименование органа

местного самоуправления)
от 	,
(Ф.И.О заявителя (лей)
проживающего (их) по адресу: 

(электронный адрес, контактный телефон, факс)

Заявление
о бесплатном предоставлении земельного участка в собственность и включении в список лиц, изъявивших желание реализовать право на приобретение земельного участка в собственность

В соответствии с законом Еврейской автономной области от 27.06.2012 № 96-ОЗ «О бесплатном предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на территории Еврейской автономной области» прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок с видом разрешенного использования «индивидуальное жилищное строительство» или «ведение личного подсобного хозяйства» 

общей площадью		кв. м,	
с кадастровым номером		,	
	(указывается, если кадастровый номер известен)		
расположенный в границах		
	(указывается населенный пункт, адрес	
	.	
(если адрес не известен, указываются адресные ориентиры)		
Ранее земельные участки в соответствии с федеральным законодательством и законами Еврейской автономной области от 15.07.2011 № 975-ОЗ «О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей, в Еврейской автономной области», от 27.06.2012 № 96-ОЗ «О бесплатном предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на территории Еврейской автономной области» не предоставлялись.
Отказываюсь от приобретения бесплатно в собственность указанного земельного участка. Последствия этого отказа мне разъяснены и понятны 
			
 (подпись)		(Ф.И.О. супруга (ги) заявителя)	
Воля супруга (ги) заявителя не выражена, поскольку местонахождение супруга (ги) заявителя неизвестно, либо супруг (га) заявителя от подписи 

отказался (лась)				. <*>	
	(подпись)		(ФИО супруга (ги) заявителя)		

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю (ем) согласие на обработку предоставленных мной (нами) персональных данных.

Паспорт: серия		, №		, выдан		
	«		»		20		г.	

Перечень прилагаемых документов:
1.		на		л. в		экз.;	
2.		на		л. в		экз.;	
3.		на		л. в		экз.;	
4.		на		л. в		экз.;	
5.		на		л. в		экз.;	

	час.		мин.	«		»		20		г.	

(подпись)		(Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)	

<*> Заполняется при отсутствии волеизъявления супруга (ги) заявителя.